Im ersten Teil des Fokus eHealth stand die klinikinterne IT im Mittelpunkt: Zentrale IT-Strukturen, die elektronische Krankenakte, drahtgebundene und drahtlose Vernetzung sowie Mobilgeräte wie PDAs und Tablet PCs. Wenn auch nicht flächendeckend, so finden sich diese Technologien zumindest in Teilen der heutigen Krankenhäuser.
In diesem zweiten Beitrag zum Fokus eHelath ist der Zeithorizont weiter: Er behandelt die Klinik-IT im Kontext sektorübergreifender, externer Vernetzung - wie sie heute meist in Pilotprojekten erprobt wird. Patient, Arzt, Krankenhaus und andere Kooperationspartner sind dabei Teil eines umfangreichen, klinikübergreifenden „WANs“.
Mit solchen sektorübergreifenden Netzen lassen sich zukünftig auch Patientendaten und –dokumente aus anderen Klinikinformationssystemen nutzen, medizinische Informationen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten austauschen oder via Teleconsulting räumlich entfernte Experten hinzuziehen. So können nicht nur klinikinterne Prozesse gesteuert werden. Auch Prozesse der integrierten Versorgung sowie der vor- und nachgelagerten Behandlung bei niedergelassenen Medizinern sind integriert.
Das erhöht die Behandlungsqualität und ermöglicht eine weitere Optimierung der medizinischen Versorgung. Das meiste der sektorübergreifenden Vernetzungsansätze ist allerdings noch im Probestadium und dürfte sich erst in den kommenden Jahren auf breiterer Basis durchsetzen.
Elektronische Patientenakte
Bislang führten die Heterogenität der diagnostischen Geräte sowie organisatorische Gründe dazu, dass die Patientendaten an verschiedenen Stellen archiviert werden. Der Hausarzt verfügt über andere Daten als das Krankenhaus oder die Reha-Einrichtung. Der Nachteil: Eine Gesamtbetrachtung aller Krankheitsinformationen eines Patienten ist mit hohem Suchaufwand verbunden. Dieses Manko soll die elektronische Patientenakte (EPA) beseitigen.
Während die elektronische Krankenakte ganz oder zumindest teilweise etabliert ist, ist die EPA noch Zukunftsmusik. Im Gegensatz zur lokal und zeitlich befristeten Krankenakte ist die EPA eine lebenslange, standortunabhängige und digital abgespeicherte Krankengeschichte eines Patienten.
In der EPA werden alle Daten computerbasiert gesammelt und zentral im Zugriff gehalten. Das Problem: Mehrere Institutionen müssen hierfür gemeinsam eine Sammlung medizinischer Informationen aufbauen. Dass das nicht einfach ist, hat das Gerangel um die Einführung der Gesundheitskarte gezeigt. Weil sich die Verbände der Ärzte, Apotheker und Krankenkassen über die Spezifikationen und Funktionen der Karte nicht einigen konnten, wird sich die flächendeckende Einführung um Jahre verschieben.
Vorteile der EPA
Die EPA hat viele Vorteile: Doppel- und Mehrfachuntersuchungen werden unnötig, der Arzt erkennt leichter unverträgliche Medikamente. Der Patient muss seine Leidensgeschichte nicht zum x-ten Mal erzählen. Wird der Patient überwiesen, kann der hinzugezogene Arzt sofort Anamnese, Befund, Diagnose und bisherige Therapie einsehen.
In der Praxis könnte dies folgendermaßen aussehen. Der Patient hat eine Chipkarte, über die der Arzt auf einen zentralen Server Gesundheitsinformationen abspeichert. Andere behandelnde Ärzte haben über den Server Zugriff auf die Patientendaten und können auf die Voruntersuchungen aufbauen. Ein Arzt muss sich hierbei gegenüber dem EPA-Server als behandelnder Mediziner ausweisen, beispielsweise durch eine so genannte „Health Professional Card“. Der Patient gibt die Erlaubnis zur Dateneinsicht, indem er seine Versicherungskarte überreicht. Der Arzt kann die Daten nur während der Konsultation abrufen, solange die Versicherungskarte im Chipkartenleser steckt.
Durch die zentrale Datenhaltung von Befunden, Diagnosen, Bildmaterial und sonstigen Dokumenten kann jeder dem Netz angeschlossene Arzt jederzeit auf Patientendaten zurückgreifen. Die EPA kann auch verschiedene Zugangshierarchien enthalten, die dazu dienen, dass der behandelnde Arzt nur auf für ihn relevante Daten zugreifen kann. Damit kann etwa der Augenarzt keinen Einblick in psychiatrische Befunde nehmen.
Telemedizin I – Sektorübergreifende Vernetzung
Voraussetzung für die elektronische Patientenakte ist die sektorübergreifende Vernetzung und Anbindung externer Häuser und niedergelassener Ärzte. Für diese übergreifende medizinische Vernetzung hat sich der Begriff „Telemedizin“ etabliert, der allerdings noch in einer etwas anderen Bedeutung verwendet wird (siehe unten).
Eine ganze Reihe von Pilotprojekten widmet sich dem Thema. Das Land Nordrhein-Westfalen beispielsweise hat im Bereich Telemedizin mehrere Projekte gestartet, darunter auch die Erprobung der EPA. Einbezogen wurden jeweils 20 Arztpraxen und vier Krankenhäuser. Bei dem Modellprojekt Brustkrebs wurden die Patientendaten auf einem zentralen Server der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein gespeichert. Beim elektronischen Datenaustausch arbeiteten Mediziner und Kliniken mit VCS-Schnittstellen, einem gemeinsamen Standard des Verbandes Deutscher Arztpraxissoftwareanbieter. Zudem kam das Padok-System zum Einsatz, eine patientenbegleitende Dokumentationssoftware. Die Ärzte setzten elektronische Überweisungen, E-Arztbriefe und E-Krankenhauseinweisungen ein.
Bis Projekte wie die elektronische Patientenakte jedoch im Alltag der Menschen ankommen, sind noch zahlreiche Hausaufgaben zu erledigen: „Sektorübergreifende Vernetzung ist noch eine Stufe komplizierter als die hausinterne Vernetzung“, erklärt Prof. Hans-Ulrich Prokosch, Medizininformatiker und CIO am Universitätsklinikum Erlangen.
Die Vernetzung von Krankenkassen, Ärzten, Kassenärztlicher Vereinigung, Krankenhäusern, Apothekern und Informationsdiensten ist eine gigantische Aufgabe, die heute nur ansatzweise realisiert ist. Allein die Anbindung der niedergelassenen Ärzte machte bei zwei Erlanger Pilotprojekten große Probleme. „Da die Systeme den Workflow der Ärzte nur schlecht unterstützten, fiel es den niedergelassenen Medizinern sehr schwer, kontinuierlich und zeitnah zu dokumentierten“ sagt Prokosch.
Telemedizin II– Experten besser nutzen
Neben dem eben beschriebenen Aspekt der übergreifenden Vernetzung wird der Begriff „Telemedizin“ auch noch im engeren Sinn der konkreten elektronischen Übermittlung von medizinischen Daten und Untersuchungsergebnissen verwendet. Dazu gehört etwa der Transfer von Laborwerten, Krankenberichten oder Röntgenbildern.
Telemedizin in diesem Sinne nutzt man, um lokal entfernt Diagnosen zu besprechen und Therapien zu optimieren. Entsprechende medizinische Fachgebiete führen in dem Fall immer das Präfix „Tele“ im Namen, also etwa Teleradiogie, Telepathologie oder Telehistologie.
Relativ häufig wird bereits Teleconsulting eingesetzt. Dabei legen Nicht-Fachleute Fachexperten zum Beispiel Bilder via Internet vor um eine Zweitmeinung einzuholen. Die knappe und teure Ressource „Experte“ lässt sich so besser nutzen. Teleconsulting führt besonders auf dem flachen Land zu einer höheren medizinischen Versorgungsqualität, da Ärzte über Netzverbünde und telemedizinische Dienste eine Zweitmeinung einholen oder Erstbefunde bei komplizierten Fällen vornehmen können.
In verschiedenen Modellen nutzen Krankenhäuser Ferndienste. Vor allem die Teleradiologie wird schon seit längerer Zeit eingesetzt, weil mit ihr die zügige Übermittlung umfangreicher Bilder und Patientendaten möglich wird.
In dem Projekt „Teleradiologie Südbaden“ beispielsweise wurden acht Krankenhäuser über das Internet mit der Universitätsklinik Freiburg vernetzt. Nach der Erstbehandlung von Unfallopfern oder Schlaganfallpatienten konnten von dort Röntgenbilder an die Experten der Uniklinik verschickt werden. Diese konnten innerhalb kürzester Zeit in Absprache mit den vor Ort behandelnden Kollegen Therapieempfehlungen geben oder eine Verlegung empfehlen. Vor dem Beginn des Projektes mussten die Daten mit dem Taxi transportiert werden.
Telemedizin III – Mobile Systeme
In Bayern lief das Projekt TESS I (Einsatz der Telemedizin für die flächendeckende Versorgung von Schlaganfallpatienten), das nun mit TESS II fortgeführt wird. Sechs Krankenhäuser der Region Mittelschwaben wurden in dem Projekt mit dem Schlaganfallzentrum und der Stroke Unit des Bezirkskrankenhauses Günzburg über ISDN verbunden. Die Krankenhäuser verfügten über je ein tragbares Videokonferenzsystem mit eingebauter Kamera und Mikrofon.
Die Kamerafunktionen konnten über Fernbedienung vom "Tele“-Neurologen in Günzburg gesteuert werden, so dass Schlaganfallpatienten adäquat neurologisch untersucht werden können. Zusätzlich wurden relevante Bilder und Laborbefunde online an das Zentrum übertragen, um die Schlaganfalldiagnostik zu vervollständigen. Eine 24-stündige neurologische Bereitschaft des Bezirkskrankenhauses Günzburg garantierte eine "rund um die Uhr“ Telekonsultations-Präsenz. Eine Liste mit weiteren Telemedizinprojekten in Bayern finden Sie hier.
Telemonitoring
Zusätzlichen Nutzen für die Telemedizin bringen mobile Systeme: Über diese können erfahrene Spezialisten aus praktisch allen Bereichen der Gesundheitsversorgung von unterwegs oder während eines Bereitschaftsdienstes spezifische Leistungen erbringen. In Verbindung mit Satellitentechnologie und Positionierungssystemen erlauben mobile IT-Systeme auch die ortsunabhängige Erbringung telemedizinischer Dienste - vom routinemäßigen Monitoring von Risikopatienten oder Älteren bis hin zur Ortung und Notfallversorgung.
Mobile Teledienste vereinfachen vor allem auch das Leben von Patienten, die damit ihrem gewohnten Alltag nachgehen oder verreisen können. Am Universitätsklinikum Münster gibt es beispielsweise ein Projekt für Diabetes-Patienten, die ihre Blutzuckerwerte stiftbasiert in ein Tagebuch eintragen. Eine in den Stift integrierte Kamera nimmt die Daten in digitaler Form auf und sendet sie in die Klinik. Die Daten werden automatisiert ausgewertet und die Insulingaben können individuell angepasst werden.
Die Neurologische Klinik am Universitätsklinikum Düsseldorf hat ein Telemedizin-Projekt für Parkinson-Kranke ins Leben gerufen. Die Patienten filmen sich bis zu sechs Mal am Tag in ihrem häuslichen Umfeld, um einen Eindruck von der unterschiedlichen Intensität des Tremor zu dokumentieren. Die automatisch an den Arzt verschickten Bilder dienen diesem als Grundlage für die Medikation.
RFID-basierte Patientenidentifikation
Noch in der klinischen Testphase befindet sich die Funktechnik RFID (Radio Frequency Identification. RFID lässt sich im Krankenhaus als Logistikinstrument bei der Identifizierung und Wartung medizinischer Geräte oder anderer Produkte einsetzen. Blutkonserven, die mit einem RFID-Tag ausgestattet seien, können etwa Alarm geben, sollte die Blutgruppe des Patienten nicht mit der aus der Konserve übereinstimmen.
Die Uniklinik Erlangen plant für Herbst dieses Jahres eine Studie, bei der RFID-Antennen zum Tracking von Blutproben eingesetzt werden. Damit sollen sich Blutprodukte vom Eingang in die Blutbank bis zum Patienten verfolgen lassen. Im zweiten Teil soll RFID auch zum Verfolgen von Medizingeräten getestet werden. Mobile Devices wie Beatmungsgeräte, die mit dem Patienten „wandern“ und dann irgendwo im Krankenhaus abgelegt werden, können dann etwa für Wartungsarbeiten einfacher und schneller gefunden werden.
Künftig soll RFID in der Klinik aber vor allem als Lösung zur Patientenidentifikation eingesetzt. Damit kann der Zugriff auf Patientendaten vereinfacht und die Zuteilung von Medikamenten sicherer gemacht werden.
Die Basisapplikation ist folgende: Der Patient bekommt bei seiner Aufnahme ein Armband mit integriertem RFID-Chip. Dieser enthält eine Patientennummer, die Ärzte und Pflegepersonal mit Hilfe von Tablet PCs und PDAs auslesen können. Die Patientendaten lassen sich so in kürzester Zeit identifizieren, über WLAN kann dann online auf die Kranken- oder Patientenakte zugegriffen werden.
Patientennutzen
Auch Patienten sollen RFID nutzen können. Jeder Kranke kann sich an Informationsterminals via Armband ein Bild über seinen eigenen Gesundheitszustand machen. Dazu gehören klassische Werte wie erhaltene Medikamente, Blutdruck und Gewicht, aber auch der voraussichtliche Entlassungszeitpunkt.
An einen breiten Einsatz von RFID zur Patientenidentifikation ist derzeit allerdings noch nicht zu denken. Einige Studien testen die Möglichkeiten derzeit aus. In einer Kooperation von Siemens Business Services (jetzt: Siemens IT Solutions and Services), Fujitsu Siemens Computer und Intel wurden Pilotprojekte gestartet, in denen komplette Krankenstationen auf eine Patientenidentifikation mit RFID umgerüstet wurden.
Das erste dieser Projekte startete 2004 im Jacobi Medical Center in New York und ist dort nach einer erfolgreichen Testphase mittlerweile etabliert und dauerhaft installiert. In Deutschland ist das Klinikum Saarbrücken Vorreiter und das erste Krankenhaus, das den RFID-Einsatz zur Patientenidentifikation zusammen mit den drei IT-Firmen erprobt.
Weiterführende Beiträge zu RFID finden Sie in unserem Fokus eHealth sowie in den eHealth-Themenkästen in der rechten Spalte.
eHIP – Microsoft und Intels Future Hospital
Auch andere große IT-Anbieter haben sich das Thema Telemedizin und RFID auf die Fahne geschrieben. Vor allem Microsoft und Intel sehen im Gesundheitswesen einen lukrativen Markt, bei dem vieles nachgeholt werden muss. Mit dem "Future-Hospital"-Programm wollen Intel und Microsoft ihr Standbein nun auch im Gesundheitsgeschäft stärken.
Im Rahmen dieser Kooperation planen die Partner, verschiedene Lösungen zu entwickeln, um die Klinikabläufe effizienter zu unterstützen. RFID und die damit zusammenhängenden Einsatzszenarien gehören ebenso zum Programm wie die Speicherung und der Austausch medizinischer Daten via WLAN und Tablet PCs.
Im Bereich Telemedizin soll sich das Intel-Microsoft-System mit einem Arzt-Portal über die Klinkgrenzen hinaus erweitern lassen. Mit Hilfe der "eHealth Interoperability Plattform" (eHIP) sollen Hausärzte mit den Klinikärzten kommunizieren und notwendige Patientendaten übermitteln. Auch andere Leistungsträger wie beispielsweise Krankenkassen können sich in das System einklinken. Kernstücke von eHIP sind Intels Xeon- und Itanium-Server und Microsoft Windows Server 2003, Microsoft SQL Server und der Biz Talk Server sowie Microsoft Netmeeting für Videokonferenzen zwischen Arzt und Patient.
Intel und Microsoft stellen allerdings nur die Infrastrukturplattform für die Klinik-IT zur Verfügung. Auf der Plattform müssen erst einmal die verschiedenen Spezialanwendungen funktionieren. Derzeit herrscht in diesem Umfeld allerdings noch ein fast undurchschaubarer Wildwuchs. So gibt es beispielsweise hunderte von unterschiedlichen Praxis-Applikationen.
Experten sind deshalb skeptisch, ob sich dieser Ansatz so schnell in die Praxis umsetzen lässt. „Wir haben keinen zueinander kompatiblen Standard“, erklärt IT-Fachmann Prokosch. „Kooperiert ein Kardiologe mit 10 anderen niedergelassenen Kardiologen, kann er Pech haben, wenn der 11. oder 12. eine völlig andere Technologie nutzt, weil diese mit einem anderen Krankenhaus zusammenarbeiten. Zwar gibt es schon sehr viele, positiv verlaufende Ansätze, aber dies sind leider immer nur miteinander verknüpfte Einzelprojekte.“
Digitales Krankenhaus – Asklepios Klinik
Europäisches Referenzzentrum für den Einsatz moderner Informationstechnologie und des Future Hospital ist die Asklepios-Klinik Barmbeck in Hamburg-Barmbeck. Hier werden die eHIP-Plattform von Intel und Microsoft zusammen mit RFID-Applikationen und fast alle anderen vorgestellten IT-Anwendungen konkret eingesetzt und praxisnah erprobt.
So werden dort mit Hilfe von RFID Blutkonserven patientenspezifisch markiert. Eine versehentliche Verwechslung des Empfängers ist damit ausgeschlossen. Außerdem sollen RFID-Armbänder auch genutzt werden, um Patienten zu orten, die sich im Haus verlaufen.
Über 700 Access Points spannen ein drahtloses Netz auf, das die komplette Klinik abdeckt. Ärzte könnten so direkt am Krankenbett über einen Tablet-PC via WLAN auf die für die Behandlung notwendigen Informationen aus einem Klinik-Informationssystem zugreifen.
Eingesetzt werden Laptops und stationäre Computer sowie 150 Tablet-PCs mit Centrino-Mobiltechnologie und berührungsempfindlichem Bildschirm. Der Zugriff erstreckt sich nicht nur auf die schriftlichen Befunde im KIS, sondern auch auf Röntgenbilder und andere Bilddokumente.
Das digitale Bildarchiv (PACS) des Klinikums läuft auf Servern mit Intel-Itanium-2-Prozessoren und stellt Röntgenaufnahmen in wenigen Sekunden zur Verfügung. Die Speicherplatten für radiologische Befunde sind in ein Rechenzentrum ausgelagert, das nicht nur von Barmbek, sondern auch von den anderen Asklepios-Häusern in Hamburg genutzt wird.
Weiterführende Beiträge zur Centrino Technologie und zum Itanium finden Sie in unserem Fokus eHealth sowie in den eHealth-Themenkästen in der rechten Spalte.
Getestet wird derzeit das Einweiseportal, welches niedergelassene Ärzte mit allen Asklepios Kliniken vernetzt. Damit sollen Informationen und Daten ausgetauscht werden um Diagnosen, Labordaten, Bilder und Arztbriefe einzusehen. Ob die Klinik ihr Ziel, neue Standards für die Qualität und Effizienz des Gesundheitswesens zu setzen, erreicht, wird sich erst in Zukunft zeigen.
Fazit
Sektorübergreifende Vernetzung und Telemedizin stehen erst am Anfang einer vielversprechenden Entwicklung. Die verbesserten Möglichkeiten der Datenübertragung haben die gemeinsame Anwendung von Telekommunikation und Informatik im Gesundheitswesen in den vergangenen Jahren geradezu exponentiell anwachsen lassen. Pilotprojekte treiben die digitale Befundübermittlung, das Patientenmonitoring, die elektronische Patientenakte und die Vernetzung von Arztpraxen, Krankenhäusern und anderen Partnern voran.
Doch die Vielfalt der Möglichkeiten sorgt auch für ein konkurrierendes Nebeneinander verschiedener Modelle in der Telemedizin. Es fehlt an Vorgaben des Gesundheitswesens für die Konzeptionierung telemedizinischer Projekte. Das Ergebnis sind Insellösungen und Wildwuchs, die die Kooperation erschweren. Notwendig sind künftig gemeinsame, großflächige Projekte zur Vereinheitlichung und verbesserten Nutzung von telemedizinischen Anwendungen. (ala)